PREMESSA

Il Sistema di Controllo e Vigilanza (nel testo d'ora in poi SCV) è un subsistema complesso in stato di costruzione e sviluppo. In quanto tale SCV vive una condizione di equilibrio instabile e turbolenza permanente. La complessità è determinata dalla comprensenza di diverse tensioni fra loro intrecciate:

Centro/periferia
SCV è un subsistema dell'ASSI, che è un sub-sistema della ASL Cremona, che è alla periferia del macrosistema Sanità regionale, ed è a sua volta configurato con un centro e tre periferie (Distretti). La catena Distretti-ASSI-ASL-Regione deve avere un flusso bidirezionale, senza dimenticare che ogni suo punto ha un valore ed una funzione irrinunciabile.

Matrice/Gerarchia
SCV ha attualmente una struttura in parte gerarchica ed in parte matriciale. I due modelli coesistono in una difficoltà non sopprimibile con la riduzione ad uno solo per la natura stessa dell'organizzazione che è pubblica e immateriale. La natura pubblica impedisce il superamento della gerarchia; e la natura immateriale proibisce la negazione del funzionamento matriciale.

Autorità/condivisione
La tensione fra struttura gerarchica e struttura matriciale si traduce nel quotidiano in una tensione fra il bisogno di autorità (sicurezza, protezione, stabilità, certezza) e il bisogno di condivisione (partecipazione, protagonismo, coinvolgimento)

Cultura amministrativa / Cultura tecnica
La natura di SCV è bipolare perchè comprende inestricabilmente elementi della cultura amministrativa (come la precisione, la formalità, l'astrazione, l'efficienza) ed elementi della cultura tecnica delle professioni sociali (come la relazione, la soggettività, l'individualizzazione, l'efficacia)

Approccio individuale/ Approccio sistemico
La cultura della sanità e dell'assistenza hanno una tradizione prevalentemente individualistica. Il paziente e l'utente sono al centro dell'immaginario degli operatori della salute e dell'assistenza, e gli approcci dell'epidemiologia e della prevenzione primaria sono da sempre marginali. La fase di costruzione e sviluppo di SCV richiede il passaggio ad una prevalenza dell'approccio sistemico. Se gli operatori sociosanitari si occupano generalmente degli "alberi", gli addetti SCV sono chiamati ad occuparsi dei "boschi". Questo genera una tensione culturale ed anche emotiva in ciascun operatore.

1. La situazione attuale
Da uno stimolo emerso in uno dei colloqui, possiamo descrivere la situazione attuale vissuta dagli operatori SCV come "un incontro di calcio fra 10 squadre, 10 palloni, 1 porta". Che sembra una buona metafora per definire lo stato di turbolenza permanente del sistema, nonchè di confusione e di ansia degli operatori coinvolti.
SCV è un sistema in costruzione e in sviluppo, avviato su una strada il cui percorso e la cui meta è tracciata solo formalmente. Possiamo definirla un'avventura sperimentale, senza precedenti o modelli di ispirazione consolidati. SCV sta evolvendosi da un sistema di controllo e vigilanza ad un sistema di consulenza per la qualità (controllare per qualificare).
Il progetto evolutivo ha il carattere della ricerca-intervento, in quanto a grandi linee esso è chiaro per l'assetto normativo e per i vertici del sistema, ma non ancora fatto proprio dai livelli medi e bassi.

2. Il cambiamento e i suoi problemi
Un vero cambiamento è un passaggio di stato: da uno stato ad un altro, diverso dal precedente. Seconda la classica definizione lewiniana ("unfreezing-changing-refreezing") la fase caotica è solo quella intermedia fra due stati quasi-stazionari diversi.

Il perdurare dello stato caotico è un tipo mascherato di conservazione omeostatica . Lo stato di transito genera forte ansietà, causata dall'incertezza e dalla relativa insicurezza. Il vero costo psichico del cambiamento risiede proprio in questa ansietà, fase nella quale i soggetti coinvolti si chiedono se la meta sarà raggiunta, se per caso non sia un errore abbandonare lo stato precedente e se non sia una colpa averlo accettato per lungo tempo, se sono all'altezza del compito, se lo sforzo vale la pena.

Queste note dinamiche psicologiche del cambiamento richiedono specifiche risposte strategiche. Solitamente il cambiamento è stimolato dalla consapevolezza di un disagio estremo, ma nel nostro caso siamo di fronte ad un ambizioso progetto culturale e sociale. Il superamento della fase di transizione dunque deve essere sostenuto da diversi fattori psicologici:

• una forte identificazione con la leadership (accettazione e stima)
• un elevato grado di condivisione e sostegno fra tutti i soggetti coinvolti
• un insieme di regole procedurali, minime ma stabili
• un sistema premiale che offra vantaggi concreti in itinere e prefiguri un effettivo vantaggio futuro
  

3. La situazione di SCV (dicembre 2007, fonte: 32 colloqui individuali)
Sono stati effettuati n.32 colloqui individuali, nell'arco di 3 giorni, della durata di circa 30 minuti ciascuno. I colloqui erano di carattere aperto e finalizzati all'esplorazione di 4 aree:

1. Problemi e prospettive nella funzione di controllo e vigilanza
2. Problemi interni al team controllori del Distretto (incluso il rapporto capo/dipendenti)
3. Problemi fra Distretti e fra Distretti e Diparimenti
4. Aspettative ed esigenze rispetto all'intervento ARIPS

In sintesi, il quadro emerso è così delineabile:

• buon grado di motivazione ed un moderato livello di resistenza, circa il cambiamento
• diffuso entusiasmo, unito alla consapevolezza di far parte di un'esperienza di qualità
• buono il posizionamento dei livelli apicali, con qualche moderata lamentela circa una presenza vissuta come blanda
• elevata differenziazione fra ruoli, funzioni, competenze, protocollo e processi
• generalizzata difficoltà nell'identificazione e nella gestione dei ruoli
• problemi di funzionamento delle diverse aggregazioni di lavoro
• difficoltà nell'integrazione fra le diverse aggregazioni di lavoro
• insufficiente precisione degli strumenti e della loro utilizzazione
• inadeguato grado di comprensione e collaborazione con gli enti gestori
• forte il livello di ansietà, stress e affaticamento, verbalizzati con termini fra i quali: confusione, incertezza, eccessivo impegno richesto, insufficiente comunicazione e informazione, senso di inadeguatezza, troppi cambiamenti e troppo veloci

In termini di aspettative formative, possiamo segnalare una forte diversificazione. Una confluenza si registra su: lavoro di gruppo, gruppi e sistema complessivo, ruoli e organizzazione, strumenti operativi.
A queste priorità si affiancano le aspettative individuali: infotelematica, rendicontazione, migliore informazione, legislazione, relazioni cogli enti gestori.

4. Suggerimenti di prospettiva
Il processo di strutturazione e messa a regime di SCV sembra richiedere ancora 2/3 anni. Questi periodo sembra necessario per la attivazione e la applicazione di misure manageriali, gestionali e formative. Elenchiamo una serie di misure che potrebbero facilitare il pieno sviluppo di SCV.

• Intervento nominale - I termini "controllo e vigilanza" hanno un valore evocativo piuttosto minaccioso. Rimandano a funzioni doganali, poliziesche, repressive. Queste valenze semantiche possono influenzare negativamente sia gli operatori che i gestori esterni, tenendo conto che entrambi appartengono alla cultura dell'aiuto. Per il ruolo degli operatori, suggeriamo il graduale ricorso a termini come "ricercatore" o "consulente"; per i gestori la sostituzione dei termini come "controllo" e "vigilanza" con termini come "verifica", "valutazione", "supporto alla qualità", "sviluppo organizzativo".
• Leadership - Abbiamo già detto che finora la leadership gode di una buona identificazione (accettazione e stima). Esiste una modesta richiesta di maggiore interventismo e risulta evidente una forte differenziazione degli stili. Può dunque sembrare utile un'attività formativa riservata a tutti coloro che hanno ruoli di coordinamento (apicali e intermedi): attività centrata sull'obiettivo di condivisione degli stili.
• Condivisione - Un Progetto ambizioso come SCV non può essere gestito dai livelli alti dell'organizzazione, nè senza la collaborazione dei gestori esterni. E' indispensabile che tutti gli addetti siano informati, consapevoli e corresponsabili. La qualità non può essere ottenuta senza processo di ampia condivisione sia degli addetti che dei gestori. Questo rimanda alla necessità di sforzi continui di informazione e scambio fra tutti i livelli interni e fra questi e l'esterno. Per esterno non intendiamo solo gli enti gestori, che gestiscono i servizi esterni, ma anche gli utenti e le loro famiglie, gli operatori, gli Enti Locali e l'opinione pubblica. Per l'informazione è doveroso prevedere mezzi cartacei (bollettini, manuali, libri) e informatici (un sito web strutturato come piattaforma di lavoro condiviso).Ciascuno di questi dovrebe avere 3 possibili destinazioni: riservato a particolari gruppi, ad uso interno, accessibile a interni ed esterni.
• Sistema di regole - In un contesto turbolento è indispensabile che alcune parti di cornice siano stabili. Non si tratta di creare una pletora di norme che congelerebbe la fase del cambiamento, ma minimi punti fermi di metodo. Suggeriamo di identificare le task forces ritenute indispensabili e stabilire per esse un piano annuale di riunioni (della durata massima di 3 ore) cui diventi obbligatorio e rituale partecipare. Ogni riunione dovrebbe avere un coordinatore, un verbalista ed un verbale che, salvo eccezioni, dovrebbe essere pubblico.
  Un altro strumento regolatore e stabilizzante è quello di un Manuale ad uso interno ed esterno, che descriva con precisione e dettagli ruoli, funzioni, procedure e strumenti di SCV.
• Sistema premiale - Una ipotesi di cambiamento avanzato deve essere sostenuta da un sistema premiale soddisfacente. Esso deve poter fornire a tutti gli operatori coinvolti motivazioni specifiche per l'impegno straordinario richiesto. Naturalmente un premio efficace è di natura economica, ma questo non sempre è possibile e non è mai risolutivo. Specie nel settore immateriale pubblico, nessuno lavora per meri vantaggi economici. Quindi diventa indispensabile allestire un sistema articolato, di cui forniamo alcuni elementi.
  • Apprezzamento dei risultati - In tutto il lavoro immateriale, la identificazione e valorizzazine dei risultati degli sforzi degli operatori è cruciale, per la motivazione a continuare. In un SCV la questione è ancora più importante perchè manca un riscontro visivo e relazionale con il singolo paziente/utente. La conoscenza dei risparmi sui costi è importante, ma non è sufficiante per gratificare gli operatori. La comparazione diacronica anno per anno è utile, ma rischia la autoreferenzialità. Sapere che quest'anno va meglio del precedente non ci garantisce che i dati di quest'anno siano soddisfacenti. E' necessario fare in modo che gli operatori ed anche i partners del SCV sappiano che tutti i loro sforzi portano il sistema socio-sanitario di Cremona ad avere più qualità (più successi e meno insuccessi) del corrispondente sistema di altre province. Occorre per questo creare e divulgare statistiche comparative fra Cremona e una o più province della Lombardia e/o di altre regioni d'Italia.
  • Soddisfazione dei fruitori - I fruitori di SCV sono in primo luogo gli enti gestori e i loro operatori, ma in definitiva sono gli utenti dei servizi e le loro famiglie. Se il lavoro di SCV è buono, gli enti e i loro operatori, gli utenti e le famiglie sono soddisfatti. Tutto ciò non solo è rilevabile da indicatori oggettivi, come già avviene, ma anche attraverso periodiche ricerche a campione, effettuate con interviste o questionari.
  • Visibilità nel contesto - Dalle ricerche di Mayo sappiamo che la motivazione e l'efficienza di un sistema aumentano se si sente osservato. L'osservazione e l'attenzione da parte del contesto non solo aumentano l'accuratezza e l'impegno, ma sono vissuti come stima sociale e forniscono la gratificazione di pensarsi parte di qualcosa di importante. La visibilità da parte del contesto può essere ottenuta con la massima pubblicizzazione del lavoro in atto: tramite pubblicazioni, documentari, incontri con la cittadinanza e gli amministratori, scambi con ASSI di altre povince o regioni, o con servizi analoghi di Paesi esteri.
  • Valorizzazione del ruolo degli operatori - Il cambiamento in atto trasforma di fatto gli operatori di SCV in ricercatori-consulenti della Qualità. Un sistema premiale che può rafforzare l'assunzione di questa nuova identità di ruolo potrebbe prevedere: la possibilità di accedere a supervisioni personali, la facilitazione alla divulgazione delle proprie esperienze e riflessioni sul lavoro, l'opportunità di scambi con altre regioni o con l'estero
  • Valorizzazione enti gestori- E' intuibile che molte difficoltà degli operatori SCV derivano dalle resistenze dei partners, cioè dei servizi controllati. Il sistema premiale dunque deve rivolgersi anche a costoro. E può farlo mediante: seminari periodici di restituzione e discussione dei dati rilevati, pubblicizzazione delle "buone pratiche", assegnazione di un premio annuale per il servizio di maggiore Eccellenza.

   

5. Il Progetto
Il progetto ORION si propone l'obiettivo di facilitare il processo di strutturazione di SCV, mediante una serie di azioni di formazione, consulenza e supervisione, della durata di uno/due anni. Il primo semestre viene di seguito delineato, mentre il suo seguito viene lasciato alla progettazione comune fra ARIPS e SCV, che dipenderà dalla esigenze maturate. Il progetto si suddivide in moduli ciascuno dei quali in sè concluso.

Il progetto prevede l'attivazione di una task force di 6/7 persone scelti fra diversi servizi e ruoli. Tale task force, che si chiamerà "GruppoOrion", avrà la durata del progetto ed avrà il compito di monitorare e stimolare le attività di formazione e le varie iniziative di supporto e sviluppo di SCV. E' prevista l'attivazione di sistemi di rilevazione dati sull'intero progetto ORION (con pubblicizzazione e discussione su PLC).

Ecco di seguito uno schema sinottico dei moduli che compongono il primo semestre del progetto.

6. Il primo modulo